627 La stimulation de l'intention verbale par le geste (1)

En introduisant notre revue de la littérature (Fabienne Bigouret et Michel Fréderix) concernant l'aphasie transcorticale motrice (voir ICI), nous notions l'existence d'un travail réalisé par Raymer et al. (2002) et qui consiste à demander au patient d'exécuter, durant les tentatives de productions verbales, des mouvements non symboliques complexes du membre supérieur gauche dans l'espace gauche. Nous précisions que l'idée sous-jacente est de stimuler le cortex préfrontal droit mais que le bien-fondé de cette approche attend confirmation.

Durant son stage au CNWL, Caroline Lebleu a choisi, comme thème de son travail de tutorat, d'approfondir cette question.

Aujourd'hui, elle nous propose un premier résumé d'article. Je vous promets qu'il sera suivi d'autres présentations qui permettront de désambiguiser ou d'approfondir certaines notions théoriques et pratiques.

Il ne s'agit pas d'un sujet "facile" mais je le crois porteur de réflexions sur nos pratiques. Et je n'espère qu'une chose : qu'il vous fasse réagir et qu'il vous conduise à étendre la réflexion à d'autres pathologies. Comme l'a souligné Brigitte, l'une de mes collègues, lors de la présentation orale de ce travail par Caroline, on pourrait penser aux implications rééducatives de ce genre d'approche avec les patients atteints de la maladie de Parkinson. Mais vous songerez sans doute à certaines pathologies neurologiques de l'enfant.

Bref, le sujet est ouvert !!!

MERCI CAROLINE

Richards, K., Singletary, F., Gonzalez Rothi, L.J., Koehler, S. & Crosson, B. Activation of intentional mechanisms through utilization of nonsymbolic movements in aphasia rehabilitation. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2002, Vol. 39, No. 4, p. 445-454.


Les mécanismes intentionnels (la préparation à répondre) jouent un rôle important dans les actions complexes et contrôlées (initiées volontairement) telles que le langage et la gestuelle. Les déficits rencontrés en cas d'aphasie non fluente peuvent résulter d’une déconnexion entre l’initiation (l’intention) et les mécanismes de production dans l’hémisphère gauche. Par ailleurs, en cas d’aphasie non fluente chronique, les mécanismes de production du langage altérés dans l’hémisphère gauche pourraient être transférés aux régions homologues de l’hémisphère droit alors même que les mécanismes d’initiation restent actifs dans l’hémisphère gauche.

Une suggestion de traitement est ici faite pour amorcer (priming) les mécanismes d’initiation de l’hémisphère droit par le biais de mouvements de la main non dominante. L'idée sous-jacente est que l’initiation serait ainsi réalisée dans l’hémisphère droit, là où les mécanismes de production du langage ont été transférés suite à une aphasie chronique.
    => L’activation des mécanismes d’initiation dans l’hémisphère droit pourrait améliorer la production verbale dans les aphasies non fluentes chroniques.


Pickard et Strick (1996) ont démontré l’implication de la pre-SMA (SMA = aire motrice supplémentaire) dans l’initiation de comportements langagiers complexes, incluant la génération de mots. Cette implication de la pre-SMA dans l’initiation du langage pourrait expliquer pourquoi les lésions de cette aire produisent une forme d’aphasie non-fluente, avec une pauvre génération des mots mais une compréhension et une répétition relativement bien préservée. Les troubles de la production ou de l'initiation des aphasiques non-fluents (en général) pourraient être dus à des lésions ou à une déconnexion entre les mécanismes intentionnels (fronto-médians) et les mécanismes de production du langage (fronto-latéraux) dans l’hémisphère gauche.


De plus, une discordance inter-hémisphérique (lorsque l’hémisphère droit prend en charge les processus de production du langage alors que l’hémisphère gauche continue à assurer son rôle d’initiation du langage) pourrait exacerber les troubles d’initiation dans le langage.

Les auteurs rapportent leurs observations via fMRI (Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle) d’un aphasique non-fluent exécutant une tâche de production de mots :
Les résultats montrent un transfert des mécanismes de production fronto-latéraux vers l’hémisphère droit alors que les mécanismes intentionnels fronto-médians de l’hémisphère gauche restent actifs. Au vu de ces résultats, il devrait être envisageable d’activer les mécanismes d’initiation de l’hémisphère droit, et ce par la réalisation de mouvements complexes de la main gauche.
Les auteurs notent encore que, dans les années 70-80, plusieurs études ont démontré que le fait de produire des gestes symboliques (langage des signes amérindiens) avec la main gauche simultanément à la production orale de mots (en tâche de dénomination d’objets) a montré un certain succès dans la rééducation de l’aphasie. L’efficacité thérapeutique n’a été démontrée que lorsque les gestes et la production orale sont effectués en même temps. Pour Richards et al., la facilitation en dénomination pourrait davantage être liée à l’activation des mécanismes intentionnels dans l’hémisphère droit (par la réalisation d’une séquence gestuelle complexe avec la main gauche) qu’à l’association du composant symbolique du geste et de la production orale. Notons que cette hypothèse devrait faire l'objet d'une validation expérimentale indépendante, ce qui n'est pas le cas actuellement.

L’activation des mécanismes intentionnels dans la pre-SMA s’effectue lorsque les sujets réalisent des mouvements complexes qui impliquent la sélection d’un programme moteur (ex : diriger le curseur d'un joystick dans un sens précis). A l’inverse, la réalisation d’un mouvement simple (diriger toujours le curseur du même côté) active la SMA. En s’appuyant sur le lien entre l’activation de la pre-SMA et le contrôle moteur d’ordre supérieur, la réalisation d’une séquence gestuelle complexe de la main gauche amorce probablement les mécanismes de l’hémisphère droit qui peuvent aussi initier la production du langage (si cette fonction est, au moins partiellement, prise en charge par cet hémisphère).

HYPOTHESE :

Bien que les études antérieures n’aient pas directement attribué de rôle à l’activation des mécanismes intentionnels dans la rééducation des patients aphasiques, les auteurs suggèrent qu’il se pourrait que ce soient ces mécanismes qui mènent à l’amélioration de la dénomination orale des aphasiques non fluents lorsqu'elle est effectuée simultanément à l'exécution d'un signe gestuel symbolique. Si cette hypothèse est correcte, alors les patients aphasiques non fluents entraînés à la réalisation simultanée d’une séquence gestuelle non symbolique de la main gauche et d’une dénomination orale d’objets amélioreraient leurs performances en dénomination.
C’est dans l'objectif de confirmer ou d'infirmer cette hypothèse que ce premier travail a été réalisé. L'action de la main non dominante (séquence gestuelle non symbolique) engagerait les mécanismes intentionnels de l’hémisphère droit. Ces mécanismes incluraient ceux responsables de l’initiation des processus de production du langage. L’amorce de ces mécanismes avant la dénomination pourrait faciliter la production et l’initiation du langage par les modifications des mécanismes d’initiation du langage dans le même hémisphère que ceux supposés impliqués dans les mécanismes de production chez les aphasiques chroniques.
Plus spécifiquement, cette étude propose de voir si l'on peut améliorer la dénomination chez les patients atteints q’une aphasie non fluente par la réalisation d’essais de dénomination couplés avec des gestes non symboliques de la main non dominante.

L’hypothèse expérimentale est que les patients montreront une amélioration de la dénomination lors de ce traitement alors que la dénomination des mêmes stimuli lors des lignes de base (pas de traitement) ne montrera pas d’amélioration.

METHODOLOGIE :

Il s'agit en réalité de l'étude de 3 cas uniques : 3 aphasiques non fluents, droitiers et porteurs d'une lésion de l’hémisphère gauche causée par un AVC.
Afin de mieux contrôler les effets de la récupération spontanée, l’expérience a lieu au moins 6 mois après l'accident (en réalité, dans les trois cas, l'expérimentation est réalisée plus de deux ans après l'accident). Les sujets ont également suivi une rééducation logopédique intensive depuis leur traumatisme et on ne notait plus d'évolution.

PROCEDURE :

L'ensemble de l'expérimentation (tâches de dénomination) s'effectue sur une durée de 37 jours. Et tous les stimuli sont présentés sur l'écran d'un ordinateur.
Le test de référence (test A : voir ci-dessous) est présenté 37 fois. Durant les 8 premiers jours, aucune phase thérapeutique n'est proposée. Le jour 9, le test (qui sert de ligne de base) est suivi de la première séance de rééducation. Le test A est donc proposé neuf fois en ligne de base préthérapeutique et 28 fois durant la thérapie (phase 1 : 9 fois, phase 2 : 10 fois, phase 3 : 9 fois - voir plus loin).
La thérapie s'étend sur 29 jours et est divisée en trois phases (10 jours pour les phases 1 et 2, 9 jours pour la phase 3).

Test A : Il s'agit d'une épreuve de dénomination de 40 dessins : 10 dessins ne seront jamais utilisés en thérapie, les 30 autres seront "traités" (10 à chaque phase de rééducation). Le score de précision en dénomination et le temps de réaction étaient les 2 mesures relevées. Les images représentent des mots de hautes/moyennes/basses fréquences et sont sélectionnées, pour chaque patient, de façon à éviter les effets plafond.

Traitement B (de l’intention) : 3 phases de 10, 10 et 9 séances. Chaque séance consistait en la présentation et la dénomination de 50 images (50 images différentes à chaque phase dont dix appartenant à la ligne de base). Il y avait des mots de basse/moyenne/haute fréquence également.

- Phase 1 : Pour commencer, une étoile apparaît au centre de l’écran (elle change de couleur et d’orientation d’essai en essai). Et un son est émis en même temps. Pour faire apparaître l’image, le patient doit appuyer, avec sa main gauche, sur un bouton placé dans une boîte située à gauche. Une fois le bouton pressé, l’étoile et le son disparaissent et, après 2 secondes de délai, l’image apparaissait. Si le sujet fournit la réponse correcte (production orale du mot cible), le temps est enregistré par le thérapeute. Si la dénomination est erronée, le thérapeute produit le mot en même temps qu’un mouvement circulaire de la main gauche. Le sujet doit alors répéter la réponse correcte tout en exécutant ce mouvement de la main gauche.
Le sujet est entraîné avec le même ensemble d’images chaque jour lors de la 1ère phase.
- Phase 2 : identique à la phase 1 sauf l’émission du son qui été retirée. 50 nouvelles images.
- Phase 3 : l’étoile est présentée au centre de l’écran. Le sujet doit exécuter le mouvement de la main gauche à 3 reprises. Ensuite l’image apparaît (50 nouvelles images). La correction des items est identique aux 2 premières phases.


Le test de la figure de Rey (copie de la figure complexe de Rey-Osterrieth) et le sous-test « Block Design » du test de Wechsler (WAIS-R Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised Edition) étaient passés avant chaque phase de traitement et aussi après la dernière phase. Ceci était fait afin de vérifier que le traitement expérimental améliore sélectivement les fonctions du langage et non les fonctions cognitives générales. En effet, ces deux tâches impliquent à la fois les fonctions pariétales et frontales, et dans les deux hémisphères. Ces deux tâches ont également été sélectionnées parce qu’elles n’impliquent pas les fonctions verbales et qu’elles peuvent être répétées.

RESULTATS :

-    J. S. : Amélioration significative. Les performances sont généralement meilleures pour les stimuli entraînés que ceux non entraînés. Le geste a été appris avec aisance. Il a apparemment permis de diminuer le taux de « tâtonnements » et aidé à la planification motrice pendant que le mot cible été produit. Le patient a également été testé 3 mois après traitement et ceci indique qu’il profite encore des gains du traitement. Le personnel qui connaissait bien le patient mais qui n’a pas participé à l’expérience a constaté une amélioration significative de la communication fonctionnelle depuis ce traitement. Le patient continue à utiliser ce geste chaque jour.
-    C.W. : Amélioration significative. Amélioration pour les stimuli entraînés et non entraînés. Le patient n’a pas utilisé le geste de manière consistante. Ses réponses du type « je ne sais pas » ont diminué et son manque du mot a diminué également. Six mois près traitement, le patient a été testé et les résultats montrent une diminution considérable des capacités de dénomination qui se situent à proximité du taux obtenu pour la ligne de base pré-traitement. Cette observation  pourrait s’expliquer par le fait que le patient a arrêté d’utiliser le geste après la rééducation. Il se trouve que ce patient n’était pas très motivé par le traitement. 
-    R.B. : Amélioration significative. Amélioration pour les images entraînées ET non entraînées ! Le patient n’utilisait plus le geste. Six mois plus tard, on note une diminution des performances.

    Les sujets n’ont pas montré d’amélioration pour les deux tâches contrôles. Ainsi, on peut penser que le traitement était spécifique à l’initiation du langage.

DISCUSSION :

Les résultats de cette étude montrent que des patients aphasiques non fluents peuvent améliorer leurs habiletés en dénomination d’images en effectuant un mouvement complexe avec la main non dominante en même temps que la production orale.
Les résultats montrent une amélioration pour les trois patients mais celle-ci semble pouvoir différer d'un sujet à l'autre : certains présentent une meilleure amélioration pour les stimuli entraînés, d’autres pour les deux types de stimuli (transfert). Il faudrait chercher pourquoi on obtient ces différences afin d’optimiser les résultats dans les recherches futures. Si les améliorations portent uniquement sur les stimuli entraînés, alors il serait bénéfique de cibler les stimuli aux besoins du patient dans son quotidien.
D’autres mécanismes pourraient expliquer les différences : la sévérité de l’aphasie, la capacité de répétition. Ceux-ci devraient être pris en compte dans les études ultérieures aussi.

Les résultats supportent l’hypothèse selon laquelle l’activation des mécanismes intentionnels de l’hémisphère droit peut être accomplie à travers des mouvements non symboliques de la main gauche. De plus, cette activation des mécanismes intentionnels facilite la dénomination. Par ailleurs, certains sujets ont montré qu’ils améliorent leur dénomination pour des images qui n’étaient jamais couplées avec la séquence de mouvement. Ceci suggère que l’activation des mécanismes intentionnels n’est pas "item spécifique" mais plutôt qu’elle facilite la dénomination et l’initiation du langage.

Limites : interprétation et généralisation des résultats. Le type de design A-B implique que des facteurs autres que le traitement peuvent influencer les résultats (l’exposition répétée au matériel…). Cependant, une étude antérieure traitant des mouvements symboliques indiquait que l’entraînement répété de la dénomination des mêmes images n’avait pas abouti à une amélioration.

Cette étude porte à croire que ce type de traitement pourrait être employé avec une grande variété de patients aphasiques non fluents.

Le traitement aurait eu pour conséquence un changement fonctionnel des mécanismes d’initiation du langage au sein du cortex fronto-médian de l’hémisphère droit. Chez les patients avec une aphasie chronique non fluente, les aires de production du langage se transfèrent à partir du cortex frontal latéral gauche vers les régions homologues de l’hémisphère droit, alors que les aires frontales médianes gauches restent actives. Il est dès lors suggéré que, au plus l’aphasie est chronique et consécutive à de larges lésions, au plus la récupération serait meilleure avec la production et l’initiation du langage dans l’hémisphère droit (= unilatérale) plutôt que quand la production et l’initiation du langage se répartissent dans les deux hémisphères.